COPMニュース　第13号

発行日：2004.7.2

作業療法学会が終わりました。最近COPMニュースが出ないと言われたので，思い出して書くことにしました。人は環境によって何をするかが決まり，期待されることで動機が高まり，執筆能力が向上するというわけだなあとCMOPを振り返っています。
本号では初心に戻ってCOPMのおさらいをしてみたいと思います。

Ｑ．なぜCOPMが必要か。

Ａ．COPMは，OTの成果指標として開発されました。まず，OTとは何か，OTは何に注目して，何をするのか，という議論から生まれたのは，OTは作業ができることを目標にした作業療法士とクライエントとの協働的パートナーシップだという考えです。伝統的にOTは，作業をできるようにする技術をもっていました。それは，自助具を使ったり，環境を整えたり，作業工程を変更したり，援助方法を工夫したりという技術です。しかし，どんな作業についてこの技術を使うか，という点では無頓着だったように思います。ADL，生活，QOL，その人らしさ，などという言葉に潜んでいるOTの注目点に焦点を当てるために使われた表現は，「意味のある作業」，「スピリチュアリティ」です。また作業療法では，ここでできたことが，向こうではできないといったことを頻繁に見聞きしてきたので，実際の環境で実際に行うことになる作業，つまり「リアルオキュペーション」を重視するようになったのです。さらに，何が困るか問題か，といったことを決めるのは他ならぬ当事者である，ということもOTの経験から大いに納得するところです。
従って，COPMではクライエントと話しながら，クライエント自身が経験する問題を共有する。そして，クライエントの経験（主観）が変化するようなOTを行います。この変化を，成果指標として使いたいので，数値化するわけです。

Ｑ．COPMは何を測定するのか。

Ａ．作業遂行におけるクライエントの認識・捉え方の変化です。作業療法士は，できていないと思うのに，クライエントは遂行度を高く言った，ということを気にする人が時々いますが，COPMの実施と解釈の時に，こうした考えは邪魔になります。COPMは，クライエントは何ができるようになりたいと思っているのか，自分ではこれから何をする必要があると思っているのか，を知るための道具であり，それがどれほど変化したかを測るための道具です。

Ｑ．標準化された評価法としてのCOPMとは？

Ａ．COPMは標準化された評価法です。標準化された評価法というのは，マニュアルをよく読んで正しく使わなければなりません。
まず，第１段階では，クライエントの作業の問題について，普通に話す必要があります。作業に焦点を当て続けながら面接を展開することになります。セルフケア，生産活動，レジャーといった領域ごとに聞いていく方法や１日のスケジュールに沿って聞いていく方法がありますが，クライエントにとって馴染みのない言葉を使うことはけっしてありませんし，作業療法士が用意した作業名リストやADL項目に沿って面接を進めてはいけません。第１段階では作業におけるクライエントの関心事についての情報を得ることに集中します。
第２段階では，優先順位を決めるための情報を得ます。「これをすることが何より大事という時は10点です」などと，クライエントが答えやすい工夫をしながら点数を言ってもらいます。全部10点でも構いませんが，全部1点だったら，クライエントにとっての関心事を聞き逃しているかもしれないので，第１段階に戻ることもあります。
第３段階では，作業の問題を5つ以内に決めて遂行度と満足度の得点を得ます。この時に第１段階に戻ることがよくあります。作業のことを話していくうちに，「そう言えばこんなこともしてみたい」といった気分になってくるからです。
第４段階は再評価。初回に決めた問題の遂行度と満足度を聞いて，スコアを計算して差をみます。第３段階の点数を見せない方が，クライエントとの話が進めやすいです。第４段階が終わってから「前は○点で今は△点でした。前よりよくできるようになったと思いますか」などと会話を進めます。OTを継続する場合は，COPM評価表をもう１枚用意して，「これからはどうしましょう」と言いながら，前の評価表を見ながら「これとこれはまだ問題ですよね，これはもういいですか」などと話しながら，新しい評価表の第１段階に記入していきます。

OT学会でCOPMのことを少し聞かれたので書きます。

Ｑ．重要度と遂行度と満足度を1～10の数字で答えてもらった時，COPMを使ったと言っていいですか。

Ａ．標準化されたCOPMは上述のように４段階から成り立っていますし，私はCOPMの第１段階がとても重要だと思うので，COPMを使ったとは言わない方がいいと思います。ただ断りもなく，アイデアを盗んだようになるのもよくないので，「重要度と遂行度と満足度についてCOPMのような得点化をした」と言う方がいいかもしれません。あるいは，問題（項目，活動）の重要性を10段階（10件法）で回答してもらった（10点満点の数値尺度を使った）などという表現もできます。10段階にこだわらなければ，とても重要から全く重要でないまで，○段階のリカートスケールを使った方が，評価目的に合う場合もあると思います。

Ｑ．日本人は自己主張する人が少なく，COPMを実施しても，真のニーズはわからないから，日本版COPMを作る必要があるとは思いませんか。

Ａ．COPMは個別尺度なので，国籍や民族によって使い勝手が違うというよりも，人によって使い易い人とそうでない人がいるということになると思います。長くリハビリテーションを経験した人の中に，作業の問題を自分の立場で話せない人がいます。熱心にリハビリテーションの勉強を続けた結果，症状や障害の話をするものだと思い込んでいる人たちです。このような場合に私は，最近の動向として，OTの理論，COPMを使った研究結果，利用者主体のサービス体系，エンパワーメント，アフォーダンス，などを引き合いに出して説明します。
クライエントの決定を尊重するために，環境的影響を排除して，本当の意志を知ろうとする態度は多くの場合失敗です。人は多かれ少なかれ環境からの誘導や圧力によって動く側面をもっています。COPMの得点化で迷っている人には，「じゃあ真ん中くらいにしておきましょうか」と5を指すことにしています。そうすると多くの場合は違う数字を指します。「10なんて言ったら怒られちゃうから8だ」と言う人もいるので，「自分が10だと思えば10ですよ。そういうものなんです」と言うと「じゃあ9にしよう」となんだか嬉しそうな表情になることもあります。

Ｑ．COPMをしても，その後何も変わらないのなら，する必要がないですか。

Ａ．COPMを使用する長所は，クライエントができるようになったらいいなと思ってることが，OTをしたら前よりうまくできると思えるようになったし，満足できるようになったことを数値で示せることです。文章での記述と，数値での記載の違いは，書類上での見映えや共感（この人OTやって良かったんだな）を得られる人の範囲の違いだと思います。文章は読まない，読んでも忘れるけれど，数字の変化は誰にでもわかり，記憶に残ります。
この他にもCOPMをすることで，クライエントと作業療法士は協働的パートナーという関係を始めることができたり，クライエントは日々の生活を作業という視点で見つめ直すことができたり，自分の健康は自分の行い次第で良くなることもあると気づいたり，自分が言い始めたことを周りの人が支援するのを見て，自分が尊重されていると感じたりします。作業療法士は，クライエント独自の見方・考え方を知ることにより，疾患や障害から捉えていたクライエントの全体像が変化していくのを実感することができ，作業ができるようになることを通して，クライエントや環境がどのように変化していくかを，目の当たりにすることができます。

人は，作業する存在
ひとりひとり違う，みんな大切
人生は選べる，自分で決められる
作業する能力をもつ，変われる
一人ぼっちじゃない，物じゃない
いろんなやり方がある
環境を作り，環境により成る
（カナダOT協会「OTの価値と信念」より）